Pengertian Jaminan Pemilihara Kesehatan Masyarkat

Klik dibawah ini :
http://dinkes-sulsel.go.id/new/images/pdf/buku/mengapa%20perlu%20jpkm.pdf

PPK TK 1 dan 2 Cikarang , Cibitung dan Sekitar

Seto Hasbadi Alexindo Jalan Sultan Agung 27 , Bekasi utara

Cikarang dan Cibitung
DIPONEGORO                          Jalan Diponegoro , Tambun
Seto Hasbadi  Cibitung               Jalan Imam Bonjol 19 ( Seberang Coca-Cola )
Handayani 2 Cibitung                 Jalan Inspeksi Kali Malang , Cibitung
Cikarang Medika                        Jalan KH Fudholi Cikarang
Sumber Sehat                             Jalan Yos Sudarso ( Selakang Pasar Cikarang Lama )
Sumber Sehat Jaya                     Jalan Yos Sudarso No.27 Cikarang
Intri Med                                    Ruko Mega Mall MM2100 Blok C2 Cibitung
Karya Husada (YAPERSI)         Jalan Ds. Tanjung Baru Kp. Baru
Kenanga                                     Jalan Kali Malang Tegal gede No.77 Cikarang Selatan
Permata Bunda                           Jalan Rawa Margahayu Bekasi Timur
RS Genki Medika                      Jalan Jababeka IV BLOk T-6 Kota Jababeka
RSUD Kab. Bekasi                    Jalan Raya Cibitung Bekasi
RSU Bakti Husada                     Jalan Raya Cikarang Barat Bekasi
Optik Mikeda                             Jalan Perserikatan No3, Rawa mangun

Karawang , Bogor , Depok , Cilengsi
Klinik dr Trisna                        Jalan Raya Bogor
RS Tugu Ibu                              Jalan Raya Bogor Km 29 Cimanggis
Nugraha Medika                       Jalan Proklamasi No.89 Ds. Karang Sari Rengas Dengklok Karawang
RS MH Thamrin Cileungsi       Jalan Raya Narogong KM 16 Bogor

PROVIDER NCH Jakarta dan bekasi

Jakarta

Jakarta Utara & Timur

Klinik Wahana Karya Sejahtera      Jalan Raya Tipar Cakung , Sukapura
Klinik  Profit                                 Kelapa Gading
Media Sehat 1                               Jalan Raya Bekasi KM 17
Media Sehat 2                               Jalan Tipar Cakung No.33
Media Sehat 3                               Jalan Dr KRT Radjiman , Rawa badung
BP. MH Thamrin Serdang             Jalan Raya Pondok Gede 23-25

RSUD KOJA                                Jalan Deli 4 Tanjung Priok
RS POLRI RS SUKANTO           Jalan Raya Bogor Kramat Jati
RS Persahabatan                           Jalan Raya Persahabatan

Apotik Rawamangun                     Jalan kedondong 10 , Rawamangun

Jakarta Pusat                                 Jalan HajiUng E7 No. 2


Bekasi Kota 

Klinik  Seto Hasbadi                      Jalan Raya Seroja No.19 , Pondok Ungu
RS Seto Hasbadi                           Jalan Raya Seroja No.19 , Pondok Ungu
DR Pratek Apotik Warakas            Jalan Sungai Bambu
Graha Juanda                                 Jalan Ir H Juanda
Handayani                                     Perumahan Wisma Jaya C8/3 Aren Jaya
Klinik Melviana                              Jalan Saparua Raya 239-240 Perumnas 3
Klinik RSIA Sentosa                      Jalan Pahlawan No.60 Perumnas 3 Duren Jaya
Klinik Permata Bunda                     Jalan Rawa Margahayu  Bekasi Timur

TATA CARA ( Setiap saat mungkin berubah )

PEDOMAN/PETUNJUK PELAKSANAAN

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

PT. NUSANTARA CITRA HUSADA         

I.    HAK-HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA JPKM

A.      Hak-hak peserta JPKM

1.       Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang ditetapkan

2.       Pelayanan khusus Tenaga Kerja hanya diberikan kepada Tenaga Kerja tidak kepada keluarganya.

3.       Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai dengan tempat tinggal.

4.       Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada PPK yang ditunjuk oleh PT. Nusantara Citra Husada ataupun tidak.

5.       Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan pertamanya tidak sesuai lagi dan hanya diijinkan pada waktu penggantian kartu baru ( dua tahun sekali ).

6.       Perubahan poliklinik  pada kartu  pemeliharaan kesehatan dapat dilakukan peserta setiap enam bulan sekali

7.       Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan, bila tidak puas terhadap penyelenggaraan JPKM dengan memakai formulir yang disediakan.

B.      Kewajiban Peserta JPKM

       Sebagai Tenaga Kerja Wajib :

1.       Menyelesaikan prosedur  administrasi,  antara lain mengisi formulir  Daftar  Susunan Keluarga         

2.       Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan.

3.       Segera melaporkan kepada PT. Nusantara Citra Husada apabila kartu Pemeliharaan kesehatan milik peserta hilang/rusak untuk mendapatkan penggantian.

II.        PROSEDUR MENDAPATKAN KARTU PEMELIHARAAN KESEHATAN

1.       Mendaftarkan diri sebagai peserta JPKM melalui perusahaan / tempat tenaga kerja bekerja secara kolektif.

2.       Tenaga kerja mengisi formulir Daftar Susunan Keluarga rangkap 2 (dua) dengan waktu pengisian maksimum 1 (satu) minggu dengan melengkapi pas foto 2x3  cm sebanyak  1 lembar per orang.  Untuk anak umur dibawah 5 (lima) tahun tidak perlu memakai foto.

3.       Setiap Tenaga Kerja memilih fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan wilayah tempat tinggal masing-masing tenaga kerja/ peserta  sesuai dengan daftar fasilitas yang ada.

4.       Kantor PT. Nusantara Citra Husada akan menerima formulir-formulir pendaftaran yang telah diisi untuk dilakukan pemrosesan/penyelesaian pembuatan Kartu Pemeliharaan Kesehatan.

5.       Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang telah selesai akan diserahkan kembali kepada masing-masing peserta melalui perusahaan tempat tenaga kerja tersebut bekerja. Dan selanjutnya KPK dapat langsung dipergunakan.

III.                              STANDAR PELAYANAN KESEHATAN

A.      PELAYANAN  TINGKAT I JPKM

Cakupan Pelayanan Kesehatan yang diberikan :

a.       Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum

b.       Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi (penambalan, pencabutan,dll)

c.        Tindakan medis :

·         BP Umum :  Pembersihan luka-luka, dll

·         BP Gigi       :  Odontektomi, Alveolektomi, dll

d.       Pemberian obat-obatan/resep obat generic, DOEN plus, Standart Obat PT. Nusantara Citra Husada

e.        Pelayanan Keluarga Berencana (IUD, Pil dan Suntik)

f.        Pelayan KIA termasuk pemeriksaan ibu hamil, pemeriksaan bayi/anak balita dan pemberian imunisasi dasar (BCG, DPT dan Polio)

g.        Konsultasi kesehatan

h.       Melaksanakan rujukan/konsul keRumah Bersalin atau ke tingkat lanjutan (rumah sakit)

Pelaksana pelayanan :

·         Klinik JPKM yang ditunjuk

·         Dokter swata yang ditunjuk

B.      PERSALINAN

Cakupan Pelayanan Persalinan yang diberikan :

a.       Pemeriksaan kehamilan oleh dokter umum atau bidan

b.       Mondok dan makan sesuai kebutuhan gizi, maksimum 3-5 hari

c.        Pemeriksaan laboratorium

d.       Pelayanan Persalinan

e.        Pemeriksaan nifas

f.        Pemberian obat-obatan sesuai indikasi medis (Obat Generik, DOEN plus)

g.        Rujukan untuk kasus yang tidak bisa ditangani di rumah bersalin

        Misalnya : kelainan letak janin, pendarahan hebat, dll

Persalinan yang ditanggung :

a.       Persalinan anak ke 1 (satu), ke 2 (dua) dan ketiga (tiga)

b.       Persalinan anak kembar, ditanggung sebagai persalinan dua kali atau lebih

c.        Persalinan yang ditanggung adalah pengakhiran kehamilan setelah hamil 26 minggu atau lebih

d.       Persalinan maupun pelayanan kesehatan yang menyangkut proses kehamilan tidak ditanggung untuk anak ke 4 dan seterusnya

e.        Biaya persalinan dengan penyulit mengikuti standar rumah sakit yang ditetapkan Penyelenggara

Pelaksana Pelayanan Kesehatan :

·         Rumah Bersalin klinik JPKM

·         Rumah Sakit yang ditunjuk untuk kasus rujukan

C.      PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

1.       Rawat Jalan Tingkat II (lanjutan)

Cakupan pelayanan kesehatan meliputi :

·         Pemeriksaan  dan pengobatan oleh dokter spesialis

·         Tindakan medis sesuai dengan kebutuhan medis

a.       Pemberian resep obat sesuai dengan indikasi medis ( DOEN Plus, obat generic,Standart Obat PT. Nusantara Citra Husada )

·         Pelayanan Penunjang Diagnostik :

b.       Pemeriksaan Laboratorium

c.        Pemeriksaan Radiologi

d.       Permeriksaan Patologi Anatomi, Mikrobiologi

e.        Pemeriksaan EEG, ECG, EMG

f.        Pemeriksaan USG, CT Scanning

g.        Pemeriksaan Endoscopy

h.       Pemeriksaan lain-lain

·         Fyshioterapi

Pelaksana Pelayanan :

Dokter spesialis pada rumah sakit yang ditunjuk

2.             Rawat Inap di Rumah sakit

                                Cakupan Pelayan kesehatan yang diberikan :

v  Kelas  2 (dua) di Rumah Sakit Umum Pemerintah

v  Kelas 3 (tiga) di Rumah Sakit ABRI/BUMN/Swasta

v  Mondok dan makan yang sesuai dengan kebutuhan gizi

v  Visite dokter sekurangnya 1x sehari

v  Konsul dokter spesialis yang dibutuhkan

v  Pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium, Rontgen dan lain-lain)

a.       Pemeriksaan obat-obatan sesuai indikasi medis( DOEN Plus, Standart Obat PT. Nusantara Citra Husada)

v  Tindakan medis

v  Tindakan/perawatan khusus (ICCU, ICU, dll)

v  Operasi (termasuk kamar operasi)

            Lamanya hari rawat yang ditanggung :

            Lamanya hari rawat yang ditanggung per kasus per tahun ditanggung maksimal 61 hari sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU)

            Bagi penyakit tertentu yang memerlukan perawatan di ruang khusus (ICU, ICCU) ditanggung maksimal 21 hari/kasus/tahun.

D.            PELAYANAN KHUSUS  BAGI TENAGA KERJA

Cakupan pelayanan khusus  Bagi Tenaga Kerja meliputi :

a. KACA MATA

Pelayanan kacamata dapat diberikan hanya kepada Tenaga Kerja sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan/perawatan dokter spesialis dengan ketentuan ;

·         Biaya kacamata disesuaikan dengan premi yang dipilih

·         Penggantian lensa diperkenankan paling cepat 1 (satu) tahun dengan indikasi medis

·         Penggantian frame 2 (dua) tahun sekali

b.  GIGI PALSU

    Pelayanan gigi palsu (prothesa gigi) hanya diberikan kepada Tenaga Kerja sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan/perawatan dokter gigi dengan ketentuan :

·         Gigi palsu yang diberikan adalah jenis removable dengan bahan acrylik

·         Biaya gigi palsu disesuaikan dengan premi yang dipilih

c.  ALAT BANTU DENGAR ( HEARING AID )

Pelayanan alat bantu dengar dapat diberikan hanya kepada Tenaga Kerja sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan/perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :

·         Biaya alat bantu disesuaikan dengan premi yang dipilih

·         Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama

d. KAKI/TANGAN PALSU

                Pelayanan kaki/tangan palsu dapat diberikan hanya kepada Tenaga Kerja sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan/perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :

·         Prothesa anggota gerak atas (tangan) dan anggota gerak bawah (kaki) disesuaikan dengan premi yang dipilih

·         Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama

e.        MATA PALSU

Mata palsu hanya diberikan kepada Tenaga Kerja sesuai dengan kebutuhan medis, sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan/perawatan dokter spesialis dengan ketentuan :

·         Biaya mata palsu disesuaikan dengan premi yang dipilih

·         Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama

       

Pelaksana Pelayanan Kesehatan :

·         Rumah Sakit yang ditunjuk

·         Optik yang ditunjuk

·         Dokter Gigi klinik JPKM

               

E.      PELAYANAN GAWAT DARURAT

       

        Keadaan Gawat Darurat, meliputi :

v  Kecelakaan dan ruda paksa bukan karena kecelakaan kerja

v  Serangan Jantung

v  Serangan asthma berat

v  Kejang demam (minimal 39 ^o C)

v  Pendarahan berat

v  Muntah Berak (Dehidrasi)

v  Kehilangan kesadaran

v  Ayan/Epilepsi

v  Colic Renal dan Colic Abdominal

Cakupan Pelayanan Gawat darurat, meliputi :

·         Pemeriksaan  dan pengobatan

·         Tindakan medis sesuai dengan kebutuhan

·         Pelayanan rujukan rawat inap

·         Pemberian obat untuk batas waktu minimal 1 (satu) hari dan diberikan oleh tempat pelayanan (PPK)

                Pelaksana Pelayanan Kesehatan :

·         Dokter Tingkat I yang tertera pada kartu pemeliharaan kesehatan pada jam buka klinik

·         Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit yang ditunjuk

IV.              PROSEDUR MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN

A.            PETUNJUK UMUM

Setiap peserta yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan hendaknya mengikuti/mematuhi  prosedur yang berlaku :

Selalu membawa dan  memperlihatkan KPK kepada  petugas  PPK   (Pelaksana Pelayanan Kesehatan) yaitu Klinik TK I, Rumah Sakit, Apotik dan Optik

B.                  PETUNJUK KHUSUS

       

v  PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (Dokter Keluarga) :

       

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan baik bersifat umum maupun gigi, datangilah dokter keluarga/dokter gigi yang sudah dipilih sesuai dengan yang tercantum pada KPK. Untuk selanjutnya ikutilah petunjuk-petunjuk di bawah ini :

1.       Setiap peserta  yang dating berobat harus memperlihatkan KPK

2.       Peserta akan mendapatkan pelayanan dan akan diberikan resep obat sesuai indikasi medis dan diambil di ruang obat pada PPK tingkat I

3.       Tindakan medis sederhana dapat dilakukan langsung pada fasilitas PPK tk. I. 

Bila peserta memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan, dokter keluarga akan merujuk ke fasilitas lanjutan yang ditunjuk.  Rujukan dilakukan memakai Surat Rujukan.

4.       Mintalah pada dokter spesialis yang merawat jawaban rujukanuntuk diberikan kepada dokter  keluarga yang merujuk (prinsip dokter keluarga)

5.       Bagi peserta  yang baru selesai rawat inap, mintalah resume medis dari dokter yang merawat  di rumah sakit untuk disampaikan pada dokter keluarga (PPK tk. I)

v  PELAYANAN DI RUMAH BERSALIN

1.       Jauh sebelum bersalin mintalah surat pengantar / rujukan  dari dokter keluarga untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan di Rumah Bersalin yang tertera pada kartu

2.       Pada saat pemeriksaan dan persalinan bawalah surat rujukan tersebut bersama dengan KPK ke Rumah Bersalin dimaksud

3.       Peserta akan mendapat pelayanan, sepanjang mengikuti prosedur yang berlaku dan tidak dipungut bayaran

4.       Setelah selesai  perawatan, tanda tanganilah surat/formulir tanda selesai perawatan persalinan

5.       Mintalah surat keterangan  dari Rumah Bersalin tersebut tentang riwayat persalinan untuk diberikan kepada dokter keluarganya (PPK Tk. I).  Dengan demikian peserta telah dikembalikan pada dokter keluarganya.

6.       Persalinan dengan penyulit/kompilkasi

Pada saat pemeriksaan kehamilan maupun saat persalinan ditemukan kelainan sehingga diperkirakan persalianan akan sulit, maka :

·   Rumah Bersalin akan merujuk ke Rumah Sakit yang lebih lengkap peralatannya  (rumah sakit   yang ditunjuk ) dan  berlaku  prosedur  yang  sama dengan prosedur rawat inap

·   Bila bayi baru lahir perlu mendapatkan perawatan segera karena ada kelainan, dapat di rujuk ke Rumah Sakit yang ditunjuk. Dengan menunjukkan surat rujukan dari Rumah Bersalin tersebut dan KPK

v  PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (TK II)

Dokter spesialis akan melayani peserta berdasarkan surat rujukan dari dokter keluarga (dokter Tk.I), selanjutnya ikutilah petunjuk berikut :

1.       Datangilah bagian loket pada rumah  sakit yang ditunjuk serta membawa blanko bukti tindakan dan perawatan ke poli yang dituju sesuai pada surat rujukan dari PPK Tk. I

2.       Setelah diperiksa oleh dokter spesialis, tanda tanganilah bukti kunjungan spesialis, bila peserta diberi resep obat, obat dapat diambil pada apotik yang sudah ditunjuk.  Pemberian obat adalah 3-5 hari, kecuali penyakit kronis tertentu dapat diberikan sampai 10 atau 30 hari.  Mintalah pada dokter spesialis yang merawat jawaban rujukan pada kolom yang disediakan untuk diberikan kepada  dokter keluarga (prinsip dokter keluarga)

3.       Bila diperlukan rujukan ke poliklinik lain/unit penunjang diagnostik lain / Rumah Sakit lain, maka dokter spesialis yang bersangkutan membuat surat rujukan intern/ekstern

4.       Dalam hal peserta perlu rawat inap,maka dokter spesialis membuat surat perintah untuk rawat inap

5.       Dalam hal peserta perlu rawat inap, maka dokter spesialis yang bersangkutan akan mencantumkan tanggal kontrol ulang dan paraf pada surat rujukan .  Pada setiap kontrol ulang peserta harus membuat foto copy surat rujukan tersebut dan diberikan  kepada petugas rumah sakit.  Surat rujukan ini dapat digunakan maksimal untuk 4 (empat) kali kontrol ulang, dalam satu bulan untuk kasus dan fasilitas yang sama (diluar ketentuan ini harus membawa surat rujukan baru).  Setelah maksimal 4 (empat) kali kontrol ulang, mintalah pada dokter spesialis jawaban konsul diagnosa dan terapi yang telah dilakukan serta penjelasan apakah masih perlu kontrol kembali atau konsultasi selesai untuk disampaikan pada dokter tingkat I (dokter keluarga)

6.       Setelah pelayanan pada dokter spesialis/penunjang diagnostik di RS (tiap kunjungan) tanda tanganilah form bukti pemeriksaan

v  PELAYANAN DI APOTIK

        Cara pengambilan obat berdasarkan resep obat dari PPK Tk. I, ikutilah petunjuk berikut :

1.       Bagi peserta yang telah mendapatkan perawatan tingkat lanjutan dan telah dinyatakan selesai/tidak perlu kontrol ulang /perlu kontrol secara periodic dan dianjurkan untuk diberi obat tertentu (obat spesialis), maka dalam hal ini resep dapat dikeluarkan oleh dokter keluarga.  Untuk kasus penyakit kronis pemberian obat dapat diberikan untuk 10 hari kecuali penyakit tertentu yang memerlukan obat terus menerus dapat diberikan sampai 30 hari (dengan pengambilan obat ke apotik tiap 10 hari)

2.       Bawalah obat ke apotik yang ditunjuk.  Apotik akan memberikan obat sesuai dengan resep yang telah mendapat legalisasi untuk 3-5 hari, maksimal untuk 10 hari bagi penyakit kronis

3.       Bila obat yang diberikan dalam resep di luar standar obat JPKM tetapi peserta tidak menghendaki penggantian obat yang sama isinya pada daftar obat JPKM tersebut, maka peserta harus membayar selisih biaya dari resep-resep di luar standar obat JPKM

v  PELAYANAN RAWAT INAP

        Peserta JPKM dapat dilayani oleh Rumah Sakit berdasarkan surat rujukan baik dari PPK Tk. I dan dari dokter spesialis PPK Tk. II rawat jalan.  Untuk kasus Emergensi peserta dapat langsung ke bagian Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit yang ditunjuk

        Apabila peserta diperintahkan oleh dokter untuk di rawat inap di Rumah Sakit maka ikutilah petunjuk berikut :              

1.       Bawalah  surat perintah rawat/rawat inap ke loket pendaftaran perawatan  yang ditunjuk oleh dokter spesialis/ ahli tadi

2.       Tunjukkanlah kartu pemeliharaan kesehatan dan mintalah surat keterangan perawatan rumah sakit dari Koordinator P2D (Pencatatan dan Pelaporan Data) atau Tim Pengendali Rumah Sakit

3.       Dengan berbekal surat keterangan perawatan rumah sakit dan surat pernyataan dari perusahaan, mintalah surat jaminan rawat  pada kantor PT. NCH

4.       Serahkanlah surat jaminan perawatan tersebut ke rumah sakit paling lambat dalam waktu 1x24 jam terhitung tanggal masuk

5.       Dengan pelayanan yang sesuai standar, peserta tidak dikenakan biaya, tetapi dalam hal peserta menggunakan pelayanan di luar standar yang ditetapkan, maka peserta menanggung sendiri selisih biaya yang timbul akibat pelayanan tersebut.  Pembayaran selisih biaya ini di selesaikan pada saat peserta akan pulang/meninggalkan Rumah Sakit.

6.       Bila peserta memerlukan tindakan khusus/pemeriksaan khusus sesuai indikasi medis, datanglah ke tim pengendali/koordinator P2D di rumah sakit dengan membawa surat perintah dari dokter yang meminta.  Koordinator P2D akan membuatkan surat pengantar .  Bawalah surat pengantar tadi ke kantor PT. NCH untuk dibuatkan surat jaminan .  Serahkan kembali surat jaminan tersebut pada koordinator P2D ke Rumah Sakit

Setelah pemeriksaan khusus/tindakan khusus tanda tanganilah form bukti tindakan/pemeriksaan khusus yang dilakukan.

Yang termasuk tindakan/pemeriksaan khusus ialah :

¨       ICU/ICCU

¨       USG

¨       CT Scanning

¨       Radiotherapy

¨       BNO-IVP, Myelografi, Arteriografi, dll

¨       Colonoscopy, Bronchoscopy, Anuscopy, Rectroscopy, Laparoscopy, dll

7.       Bila peserta diperbolehkan pulang, tanda tanganilah pada form bukti pelayanan rawat inap.  Mintalah pada dokter yang merawat, laporan medis  tentang diri yang nantinya harus dilaporkan ke dokter keluarga/PPK I

8.       Perawatan dapat diteruskan oleh dokter keluarga sesuai petunjuk pada laporan medis/resume medis.  Dalam hal peserta masih perlu kontrol kembali agar memintakan surat rujukan ke dokter spesialis rawat jalan pada dokter keluarga/PPK I

        Syarat yang harus dipenuhi oleh peserta JPKM untuk Rawat Inap, ialah :

¨             Surat rujukan/konsul dari PPK I (dokter keluarga)/Rumah Sakit lain atau surat perintah rawat inap dari dokter spesialis rawat jalan

¨             Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang masih berlaku

¨             Surat Jaminan perawatan dari PT. NCH

¨             Untuk kasus dalam criteria Emergensi dapat langsung di rawat tanpa surat rujukan

v  PELAYANAN KHUSUS

1.       KACA  MATA

Apabila peserta memerlukan kacamata sesuai indikasi medis, maka ikutilah petunjuk berikut ini :

a.       Peserta JPKM harus mendapatkan surat rujukan dari dokter keluarga yang ditujukan  ke dokter spesialis mata pada Rumah Sakit yang ditunjuk

b.       Resep kacamata dari dokter spesialis dibawa ke Optik yang ditunjuk dengan melampirkan surat rujukan ke dokter keluarga, memperlihatkan  KPK asli  dan memberikan  1 lbr foto copy KPK

c.        Kacamata diberikan sesuai dengan standar yang ditetapkan dan tanda tanganilah form bukti penerimaan dan biaya kacamata di Optik yang ditunjuk

d.       Dalam hal peserta menghendaki kacamata (bingkai dan lensa yang melebihi standar, maka selisih biayanya ditanggung oleh peserta langsung di bayar pada optik)

               

2.       MENDAPATKAN PROTHESA MATA

Apabila peserta membutuhkan prothesa mata sesuai dengan indikasi medis maka ikutilah petunjuk berikut ini :

a.       Menyerahkan surat rujukan dari PPK I (dokter keluarga) ke dokter spesialis pada rumah sakit yang ditunjuk

b.       Surat keterangan dari dokter spesialis tentang indikasi pemakaian prothesa mata di rumah sakit yang ditunjuk.

c.        Prothesa mata dibayar terlebih dahulu oleh peserta kemudian diajukan penggantian pada PT. NCH

d.       Hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti

e.        Penggantian berikutnya hanya dilakukan setelah tiga tahun pembuatan pertama

3.       MENDAPATKAN GIGI PALSU

Apabila peserta membutuhkan gigi palsu sesuai dengan indikasi medis, maka ikutilah petunjuk berikut ini :

a.       Datanglah pada PPK I (dokter gigi keluarga)

b.       Tunjukkanlah KPK pada PPK I beserta 2 lbr foto copy KPK.  Dokter gigi akan membuatkan gigi palsu sesuai standar

c.        Setelah selesai pembuatan gigi palsu tanda tanganilah bukti pembuatan gigi palsu

4.       MENDAPATKAN PROTHESA ANGGOTA GERAK

a.       Mendapatkan rujukan dari dokter klinik (dokter keluarga) ke dokter spesialis di rumah sakit yang ditunjuk

b.       Harus ada surat keterangan dari dokter spesialis tentang indikasi anggota gerak di rumah sakit yang ditunjuk.

c.        Prothesa anggota gerak dibayar terlebih dahulu oleh peserta kemudian diajukan penggantian pada PT. NCH

d.       Khusus akibat kecelakaan kerja diproses sesuai dengan prosedur jaminan kecelakaan kerja yang berlaku

               

5.       MENDAPATKAN ALAT BANTU DENGAR

a.       Menyerahkan surat rujukan dari dokter keluarga ke dokter spesialis THT di rumah sakit yang ditunjuk

b.       Resep/surat keterangan pemakaian alat tersebut harus terlebih dahulu mendapat legalisasi.

c.        Alat bantu dengar tersebut dibayar terlebih dahulu oleh peserta kemudian diajukan penggantian pada PT. NCH

v  PELAYANAN EMERGENSI

1.       Peserta yang menderita penyakit dengan criteria emergensi dapat langsung ke PPK I pada jam buka  atau rumah sakit yang ditunjuk dengan membawa KPK

2.       Jika tidak dirawat inap, tandatanganilah surat bukti pelayanan emergensi yaitu bukti pengobatan emergensi pada Unit Gawat Darurat Rumah Sakit atau menandatangani Form bukti Bukti Tindakan  bila tindakan emergensi dilakukan pada dokter keluarga pada PPK I

3.       Jika diperintahkan untuk rawat inap, maka prosedurnya sama dengan prosedur rawat inap.

v  PELAYANAN KESEHATAN BILA SEDANG BEPERGIAN

1.       Pada keadaan emergensi dapat langsung ke Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah. 

2.       Peserta bepergian pada daerah  dimana PT. NCH tidak ada maka berlaku ketentuan :

Peserta dapat berobat pada Rumah Sakit Pemerintah/Rumah Sakit Pemerintah Daerah.  Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian pada PT. NCH

Pengajuan klaim (penggantian) dengan melampirkan :

a.       Kwitansi asli

b.       Foto copy KPK

c.        Copy resep

d.       Surat keterangan dokter yang merawat ( Resume Medis )

Biaya perawatan yang ditanggung oleh PT. NCH sesuai dengan standar biaya yang ditetapkan.

v  RAWAT INAP PADA RUMAH SAKIT YANG TIDAK DITUNJUK

Bila peserta dalam keadaan emergensi memrlukan rawat inap tetapi memilih rumah sakit yang tidak ditunjuk, maka biaya perawatan hanya ditanggung Pt. NCH paling lama 7 (tujuh) hari sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan.  Peserta dalam hal ini membayar terlebih dahulu biaya perawatannya, kemudian di klaim ke PT. NCH dengan melengkapi :

a.       Kwitansi asli

b.       Foto copy KPK

c.        Copy resep (bila ada kwitansi apotik)

d.       Fotocopy hasil penunjang diagnostik ( lab, Ro”, ct.scan, dll) Bila ada kuitasnsi

e.        Surat keterangan dokter yang merawat, berisi antara lain diagnosa dan tindakan/ perawatan yang telah dilakukan

V.                                   PROSEDUR PEMBAYARAN KELEBIHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN JPKM

        Bila berobat pada klinik (dokter keluarga) atau fasilitas lainnya selama masih mengikuti  petunjuk yang ada maka peserta tidak perlu lagi membayar :

1.       Dirawat di Rumah Sakit

Bila peserta JPKM dirawat pada fasilitas yang lebih tinggi dari peraturan yang berlaku pada Rumah Sakit yang ditunjuk tersebut, maka semua selisih biaya ditanggung sendiri oleh peserta JPKM yang bersangkutan dan dibayarkan langsung pada loket pembayaran saat akan meninggalkan Rumah Sakit.

2.       Di Apotik

                Bila obat yang diberikan oleh dokter di luar standar obat JPKM dan peserta tidak ingin diganti dengan obat sesuai standar obat JPKM, maka peserta langsung membayar selisih biayanya di Apotik

3.       Pada Pelayanan Khusus

        Bila peserta menghendaki kacamata, gigi palsu, prothesa mata, anggota gerak, dll diatas standar JPKM, maka selisih biayanya dibayarkan langsung oleh peserta pada fasilitas dimana yang bersangkutan mendapatkan alat tersebut (optik, dokter gigi, maupun rumah sakit).  Apabila dalam memperoleh pelayanan kesehatan peserta JPKM sudah mengikuti ketentuan yang berlaku ternyata masih harus mengeluarkan biaya, maka untuk kejelasannya dapat ditanyakan pada bagian P2D atau kantor PT. NCH.

VI.                  HAL-HAL YANG TIDAK MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN PENYELENGGARA

v  Untuk Peserta

1.       Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh Badan Penyelenggara

2.       Akibat langsung bencana alam, peperangan, dll

3.       Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, tindakan melawan hukum

4.       Olah raga tertentu yang membahayakan seperti : terbang layang, menyelam,sepak bola, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, dll

5.       Tenaga Kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai 3 (tiga) anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan persalinan

v  Pelayanan Kesehatan

1.       Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPKM, kecuali kasus emergensi dan bila harus rawat inap, ditanggung maksimal 7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang telah ditetapkan

2.       Imunisasi kecuali Imunisasi Dasar pada bayi

3.       General Chek UP/ Chek Up /Regular Chek Up (termasuk Papsmear) dll

4.       Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri

5.       Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alcohol/narkotik

6.       Penyakit Kanker (terhitung sejak tegaknya diagnosa)

7.       Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (Occuptional Diseases/accident)

8.       Sexual transmited diseases termasuk AIDS RELATED COMPLEX, dll

9.       Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis

10.    Kelainan congenital/herediter/bawaan yang memerlukan  pengobatan seumur hidup, seperti ; debil, embesil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia, dll

11.    Persalinan anak ke-4 dan seterusnya dan segala sesuatu yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan tersebut

12.    Pelayanan Khusus (kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar, prothesa anggota gerak) hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti

13.    Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab penyelenggara (PT. NCH)

14.    Haemodialisa

15.    Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang         

16.    Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan (invertilisasi) termasuk bayi tabung

17.    Pemeriksaan-pemeriksaan canggih baru yang belum termasuk dalam daftar pelayanan JPKM

18.  Serta pengobatan tradisonal

19.    Pengobatan kejiwaan, gangguan mental, kelainan hernia anak

20.    Toxoplasma, rubella, Cytomegalivirus, dan pemeriksaan laboratoriumnya

21.    Perkelahian ( huru-hara) baik langsung maupun tidak langsung.

v          Obat-Obatan

1.       Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit

2.       Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan indikasi medis

3.       Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi, dsb

4.       Obat-obat gosok seperti kayu putih, dsb

5.       Obat-obat penyubur

6.       Obat-obat kanker

7.       Obat-obat lain seperti, verband, plester, gause steril, dll

v  Pembiayaan

1.       Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat

2.       Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat dan klaim

3.       Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di rumah sakit yang ditunjuk

4.       Biaya perawatan emergensi lebih dari 7 hari diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPKM

5.       Biaya perawatan untuk penyakit lebih dari 65 hari/kasus/tahun sudah termasuk perawatan khusus (ICU,ICCU, dll).  Untuk penyakit tertentu sehingga memerlukan perawatan khusus lebih dari 21 hari/kasus/tahun